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医療福祉用語の解説

医療保険とは

医療保険(いりょうほけん)とは、医療機関の受診により発生した医療費について、 その一部又は全部を保険者が給付する仕組みの保険である。
高額の医療費による貧困の予防や生活の安定などを目的としている。 長期の入院や先端技術による治療などに伴う高額の医療費が、 被保険者の直接負担となることを避けるために、被保険者の負担額の上限が定められたり、 逆に保険金の支給額が膨らむことで保険者の財源が圧迫されることを防ぐため、 被保険者の自己負担割合や自己負担金が定められていたり、 予め保障範囲が制限されていたりすることが多い。 強制加入の公的医療保険と、任意加入の民間医療保険の2種類に分けられる。

公的医療保険

公的医療保険は予め被保険者の範囲が行政によって定められている医療保障制度である。 日本では、被用者は健康保険、公務員・教員等は共済組合、 それらに該当しない人は国民健康保険に加入。高齢者は後期高齢者医療制度の対象となる。
アメリカにおいては、高齢者を対象としたメディケアや低所得者を主に対象としたメディケイドなどの 公的医療保障制度があり、前者は連邦政府予算と自己負担金、後者は連邦政府からの補助金と州財源により 運営されているが、社会的現役の人を対象とした制度は存在しない。
イギリスでは税を財源とした国民保健サービス(NHS)と呼ばれる 公的医療保障制度を国が運営しており、保険の仕組みを使っていない。

民間医療保険

これに対して、民間医療保険は、任意加入であり、契約者の財産や所得に応じて、 複数の保険会社が用意するメニューからプランを選ぶことが可能である。 民間医療保険に期待される役割は、国ごとに大きく異なる。
日本では公的保障の補助的役割を果たしており、任意加入である。 アメリカ合衆国ではマネージド・ケアという民間医療保険が一般的である。 マネージド・ケアは大きく分けてHMO、POS、PPOの三種類がある。 多くの州では任意加入であるが、マサチューセッツ州では、 何らかの医療保険への加入が義務付けられている。
なお、民間医療保険は任意加入であることから、 自己の健康状態に不安がある人ほど保険加入のインセンティブを持つため、 いわゆる逆選択により健康状態の不良な被保険者集団が形成されるおそれがある。 特に手術給付金など、加入者が受診を選択できる保障でこの傾向が強い。

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